FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
FATIMA du 11 au 15 mai 2008
Mr Mme Mlle Père Sœur : ___________________________________ Prénom : _____________________________
( rayer les mentions inutiles )
Célibataire - Marié(e) – Divorcé(e) -Veuf(ve) Date et lieu de naissance ______________________________________
( rayer les mentions inutiles )
Adresse complète : _________________________________________________________________________________
___________________________________________________ Tél : _____________________________________
Profession (ou dernière profession si retraité (e) ) : ________________________________________________________
Si vous souffrez d’un handicap physique, précisez nous lequel : ______________________________________________
(merci de répondre très sérieusement à cette question)
Carte d’identité n° --------------------------------------------------------------------- Date de délivrance : ------------------------------------------
(attention : en cours de validité = émis il y a moins de 10 ans et validité minimum 6 mois après la date du retour)
OU Passeport n° ------------------------------------------------------------------------Date de délivrance : -----------------------------------------
(attention :en cours de validité et validité minimum 6 mois après la date du retour)
Vous désirez partager votre chambre avec : ___________________________________________________________
Vous désirez prendre la navette à : ¤ Cambrai ¤ Valenciennes ¤ Maubeuge (cochez la case correspondante)
Personne à prévenir en cas de nécessité (nom, adresse, tél) :
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Comment avez-vous eu connaissance de ce pèlerinage :
Affiche ¤ dépliant ¤ bouche à oreille ¤ autre ( merci de préciser ) : ______________________________________
Après avoir pris connaissance du programme qui m’a été remis et des conditions, je demande mon inscription et vous adresse cette présente fiche avec l’acompte demandé de 260 €. Je vous réglerai le solde soit 620 € pour le 3 avril 2008 (chèques à l’ordre des Pèlerinages diocésains sans autre indication).
Je suis informé(e) que la Direction des pèlerinages se réserve le droit d’annuler mon inscription si le nombre de places disponibles est atteint ou d’annuler le pèlerinage pour d’autres raisons (effectif insuffisant par ex.). Les sommes versées seraient alors intégralement remboursées, sans indemnité complémentaire.
En cas d’annulation de ma part, si mon annulation survient entre le 3 et le 30 avril, il me sera retenu une somme de 75 euros si je trouve à me faire remplacer et 150 € et si je ne trouve pas à me faire remplacer ; si mon annulation intervient entre le 1er mai et le jour du départ une somme de 300 € sera retenue (que je trouve ou non à me faire remplacer), car le billet émis aura perdu sa validité.
Je certifie par ailleurs que mon état de santé me permet d'effectuer ce pèlerinage sans risque. De ce fait, s'il m'arrivait quoi que ce soit durant le trajet ou sur place, je dégage dès à présent la responsabilité de la Direction des Pèlerinages et m'engage, ainsi que ma famille, à ne pas entreprendre de poursuite à son encontre. Mon inscription m’engage à observer une conduite personnelle correcte et à ne pas perturber les autres pèlerins ni le fonctionnement du pèlerinage. SIGNATURE précédée de la mention : ‘Lu et approuvé’
Fait à le
Fiche individuelle d’inscription à renvoyer obligatoirement avec le règlement à :
PELERINAGES DIOCESAINS 2 rue du Grand Séminaire, B.P. 317, 59406 CAMBRAI Cedex
N° agrément de tourisme AG 059 97 0002
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Fatima 11-15/5/08 coût du pèlerinage 880 euros - Supplément pour chambre individuelle : 60 €
Acompte versé 260 euros solde à verser pour le 3 / 4 / 2008 : 620 euros (+60 euros si ch ind.)