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PELERINAGE A LISIEUX ET AU MONT ST MICHEL
DU 8 AU 12 SEPTEMBRE 2008
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
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Mr Mme Mlle Père Sœur :_____________________________________ Prénom ___________________________________
( rayer les mentions inutiles )
Célibataire - Marié (e) – Divorcé(e) - Veuf(ve) Date et lieu de naissance : ________________________________
(rayer les mentions inutiles )
Adresse complète : ____________________________________________________________________________
______________________________________________________ Tél : _________________________________
Si vous souffrez d’un handicap physique, précisez nous lequel : ________________________________________
( merci de répondre très sérieusement à cette question )
Vous souhaitez ou acceptez de : partager votre chambre avec : ______________________________________
Vous souhaitez une chambre individuelle : _______________________________________________________
( choix non garanti, nombre limité )
Profession (ou dernière profession si retraité(e) ) : __________________________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence : ___________________________________________________________
Vous souhaitez prendre le car à : Cambrai Denain Valenciennes
Comment avez-vous eu connaissance de ce pèlerinage :
Affiche ¤ dépliant ¤ bouche à oreille ¤ autre (merci de préciser) : ___________________________________________
Après avoir pris connaissance du programme qui m’a été remis et des conditions, je demande mon inscription et vous adresse cette présente fiche avec l’acompte de 100 € (chèque à l’ordre des Pèlerinages diocésains sans autre indication). Dès confirmation de mon inscription, je vous verse le solde pour le 31 août au plus tard.
Je suis informé(e) que la Direction des Pèlerinages se réserve le droit d’annuler mon inscription si le nombre de places disponibles est atteint, d’annuler le pèlerinage pour d’autres raisons (effectif insuffisant par ex). Les sommes versées seraient alors intégralement remboursées, sans indemnité complémentaire.
La Direction des Pèlerinages peut également modifier, en cas de besoin les horaires et lieux de ramassage et prendra soin dans ce cas d’en avertir les personnes.
En cas d'annulation de ma part pour motif médical (dans ce cas, obligation de fournir une attestation du médecin) il me sera remboursé la totalité de mon versement ; dans le cas d’un motif autre que médical il me sera retenu 10 % pour les frais.
Je certifie par ailleurs que mon état de santé me permet d'effectuer ce pèlerinage sans risque. De ce fait, s'il m'arrivait quoi que ce soit durant le trajet ou sur place, je dégage dès à présent la responsabilité de la Direction des Pèlerinages et m'engage, ainsi que ma famille, à ne pas entreprendre de poursuite à son encontre. Avec mon inscription, je m’engage à observer une conduite correcte et à ne pas perturber les autres pèlerins ni le déroulement du pèlerinage.
Fait à le Signature
(faire précéder la signature de la mention ‘ lu et approuvé’)
---------------------------------------------------(partie à détacher et à conserver pour mémoire)----------------------
Lisieux du 8 au 12 septembre 2008 Coût du pèlerinage : 350 euros (hors supplément éventuel chambre individuelle 55 €)
Acompte versé : 100 € Solde à verser pour le 31 août 2008 : 250 € ( + chambre individuelle éventuelle 55 €)